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教职工医保政策宣传(二)

[日期:2013-04-22] 来源:校医院  作者:校医院 [字体: ]
浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定

(2001年3月31日浙政发(2001)23号发布  根据2008年1月3日《浙江省人民政府关于修改浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定的通知》修订)


第一章 总则
 
   第一条 为加快实施省级单位职工基本医疗保险制度,切实保障职工基本医疗,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》(浙政〔2000〕5号),制定本暂行规定。
    第二条 省级单位职工基本医疗保险制度改革的原则是:基本医疗保险的筹资和保障水平与经济社会发展水平相适应;基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担,基本医疗保险的权利和义务相对应;基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。
    第三条 本暂行规定适用于省级机关、群众团体、在杭省部属事业单位等单位及其职工。
    应当参加基本养老保险的用人单位及其职工,在参加基本医疗保险的同时必须参加基本养老保险。
    第四条 省级单位职工基本医疗保险工作由省劳动和社会保障厅统一管理,省级医疗保险服务中心具体组织实施。
    省卫生、财政、地税、物价、审计、药品监管等部门应按各自的职责,协同做好基本医疗保险工作。

第二章 基本医疗保险费征缴与管理
 
第五条 省级单位职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。
省级单位职工基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳。
(一)用人单位以本年度本单位职工工资总额为缴费基数(以下简称缴费基数),按8%的比例按月缴纳,其中6%用于建立统筹基金,2%按不同年龄计入职工个人账户。
(二)职工个人按本年度本人缴费工资2%的比例按月缴纳,由用人单位在其工资收入中代扣代缴,全部计入个人账户。
(三)职工月工资收入低于省级单位职工月平均工资60%的,按照60%确定;高于300%的,按照300%确定。
(四)省财政按年度参保单位职工工资总额的5‰给予补助(主要用于个人账户和重大疾病医疗的补助)。
退休退职人员个人不缴纳基本医疗保险费。
随着经济的发展和基本医疗保障水平的提高,经省政府批准,用人单位和职工个人的缴费比例可作相应调整。
六     第六条 由用人单位缴纳和提取的基本医疗保险费列支渠道:
(一)国家机关在“经常性支出”——“社会保障费”中列支。
(二)   事业单位在“事业支出(经营支出)”——“社会保障费”中列支。
(三)   其他用人单位在“应付福利费”中列支60%,在“劳动保险费”中列支40%。
第七条 用人单位及其职工应按规定缴纳基本医疗保险费。
(一)职工从缴费次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位未按规定中断缴纳的,从未缴纳的次月起,其职工不再享受基本医疗保险待遇。中断缴费后要重新参加基本医疗保险的,除补足中断期间应缴纳的基本医疗保险费外,须连续缴满6个月的基本医疗保险费后,方可重新享受基本医疗保险待遇。
(二)职工在未达到法定退休年龄前,应连续参加基本医疗保险,并由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。职工到达法定退休年龄退休时,连续缴费年限不足20年的,由用人单位一次性补满20年后,可以继续享受基本医疗保险待遇。
    本暂行规定实施以前职工的工作年限,按国家和省有关规定可以计算为连续工龄的,可以作为连续缴费年限计算。
    第八条 基本医疗保险费由省地方税务部门负责征收。
    用人单位及其职工应在每月10日前,及时足额缴纳基本医疗保险费。逾期不缴或少缴的,从滞缴之日起,每日加收应缴金额2‰的滞纳金,滞纳金并入统筹基金。
    基本医疗保险费不得减免,不计征税、费。
    第九条 基本医疗保险基金按下列办法计算利息:当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取存款利率计息,并不低于该档次利率水平。
    第十条 有关部门应当加强对基本医疗保险基金的管理和监督。
    (一)医疗保险基金实行财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。
    (二)省级医疗保险服务中心要建立健全医疗保险基金的预决算制度、支付预警报告制度、财务会计制度和内部审计制度;省级医疗保险服务中心不得从基金中提取任何费用,其所需事业经费,由省财政预算安排。
    (三)省劳动保障和财政部门要加强对医疗保险基金的管理。审计部门要定期对基金收支情况和管理情况进行审计。
    第十一条 用人单位应按规定向省级医疗保险服务中心办理基本医疗保险登记手续;新成立的单位应在成立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续;用人单位新增职工,应在建立劳动(工作)关系之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
    第十二条 省级单位职工基本医疗保险实行身份审核。
    (一)省级医疗保险服务中心负责对参保职工的身份审核、认定及有关证件的发放工作。
    (二)符合规定病种的职工,应持定点医疗机构的诊断证明和其他有关证明材料,向省级医疗保险服务中心提出享受规定病种门诊医疗费用支付的申请,经批准后,其规定病种门诊医疗费用可以列入统筹基金支付。
    第十三条 用人单位及职工发生变更事项,应及时办理有关手续。
    (一)用人单位发生变更或依法终止时,应按规定向省级医疗保险服务中心办理变更或注销登记手续。
    (二)职工发生劳动(工作)关系转移及退休、死亡等,用人单位应按规定向省级医疗保险服务中心办理申报手续。
    第十四条 省级医疗保险服务中心应在用人单位及其职工办理登记、变更登记等手续后,及时完成各项手续及基本医疗保险有关证件的发放或注销工作。

第三章 统筹基金与个人账户
 
第十五条 省级单位职工基本医疗保险的统筹基金和个人账户分开核算、分别管理,不得相互挤占。
    (一)统筹基金用于支付符合基本医疗保险规定的住院及规定病种门诊医疗费用。
    (二)个人账户主要用于支付在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门诊、急诊医疗费用和统筹基金起付标准以下的医疗费用,也可以用于定点零售药店处方外配的购药费用。
    职工个人账户的历年结余资金,可以用于支付按规定应由职工个人负担部分的医疗费用。
    第十六条 个人账户由省级医疗保险服务中心统一建立和管理。个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户;用人单位缴费部分,根据职工不同的年龄段,按以下比例计入个人账户:
    (一)35周岁以下按本人上年度本人月缴费工资(下同)的0.4%计入。
    (二)35周岁至44周岁按0.7%计入。
    (三)45周岁至退休退职前按1%计入。
    (四)退休退职后至69周岁和70周岁以上的退休退职人员分别按上年度职工本人退休退职费(或基本养老金)的5.8%和6.8%计入;上年度本人退休退职费(或基本养老金)低于省级单位平均水平的,按平均水平的5.8%和6.8%计入。
    个人账户的本金和利息为个人所有,可以结转使用和依法继承,但不得提取现金或移作他用。

第四章 基本医疗保险待遇
 
第十七条 统筹基金设起付标准、最高支付限额,起付标准以上至最高支付限额之间为共付段。在医疗保险结算年度内,符合基本医疗保险有关规定的住院和规定病种门诊医疗费用累计计算。
统筹基金起付标准:三级及相应医疗机构为2000元;二级及相应医疗机构为1500元;其他医疗机构为1000元。起付标准以下部分医疗费用,由个人和用人单位负担。
最高支付限额:统筹基金的最高支付限额为4万元。
共付段:共付段内的医疗费用,由统筹基金和职工个人共同支付。支付比例为:起付标准以上至2万元,在职职工统筹基金支付80%,个人自付20%;退休退职人员统筹基金支付85%,个人自付15%。2万元以上至3万元,在职职工统筹基金支付85%,个人自付15%;退休退职人员统筹基金支付90%,个人自付10%。3万元以上至4万元,在职职工统筹基金支付90%,个人自付10%;退休退职人员统筹基金支付95%,个人自付5%。建国前参加革命工作的老工人,个人自付比例在退休退职人员的基础上减半执行。
第十八条 职工在不同等级的医疗机构发生的统筹基金共付段医疗费用,实行不同的统筹基金支付比例和个人自付比例。职工在二级及相应医疗机构发生的医疗费用,其个人自付比例按第十七条规定执行;在三级及相应医疗机构发生的医疗费用,其个人自付比例按第十七条规定的120%执行;在其他医疗机构发生的医疗费用,其个人自付比例按第十七条规定的80%执行。
第十九条 职工转外地就医发生的医疗费用先由个人垫支,凭出院证明、发票和有关凭证向省级医疗保险服务中心申请报销,医疗费用先由个人自理10%后,再按第十七条规定支付。
第二十条 职工发生的规定病种门诊医疗费用,按医疗保险结算年度累计作一次住院医疗费用处理,扣除起付标准以下的医疗费用后,累计计入统筹基金共付段,按第十七条规定支付。
第二十一条 国家公务员参加基本医疗保险后,享受公务员医疗补助。
享受公务员医疗补助用人单位的职工,其门诊医疗费用和统筹基金起付标准以下的医疗费用,个人账户当年资金不足支付部分,在职职工由公务员医疗补助支付80%,个人自付20%;退休人员由公务员医疗补助支付85%,个人自付15%;建国前参加革命工作的老工人,由公务员医疗补助支付95%,个人自付5%。
第二十二条 不享受公务员医疗补助的用人单位,在参加基本医疗保险的基础上,应建立职工补充医疗保险。补充医疗保险经费在工资总额4%以内部分,先从应付福利费中列支,应付福利费不足列支的,经同级财政部门核准后可列入成本。
职工补充医疗保险经费原则上用于由用人单位和职工个人负担部分的医疗费用。职工门诊和统筹基金起付标准以下的医疗费用,先从个人账户支付,个人账户当年资金不足支付部分,由用人单位和职工共同负担,在职职工个人负担的比例为20%,原则上不超过30%;退休人员的个人负担比例为15%,原则上不超过20%;建国前参加革命工作的老工人的个人负担比例为5%。在职职工个人负担比例超过30%,退休人员超过20%的,须经职工代表大会通过并报上级工会组织备案。
第二十三条 其他有关人员的医疗待遇:
    (一)离休人员、老红军的医疗待遇不变,经费按原渠道解决,支付确有困难的,由省政府帮助解决。
(二)       二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,经费按原渠道解决,不足支付时由省政府帮助解决。
(三)       省、部级以上劳动模范个人承担医疗费用确有困难的,由用人单位和省财政帮助解决。
 
第五章 重大疾病医疗补助
 
第二十四条 建立重大疾病医疗补助制度。重大疾病医疗补助经费从省财政补贴中提取一部分;职工(包括退休退职人员)每人每年缴纳36元,由用人单位代扣。重大疾病医疗补助经费由省级医疗保险服务中心统一管理和支付。
第二十五条 统筹基金最高支付限额以上、符合基本医疗保险有关规定的医疗费用,职工在三级及其相应医疗机构发生的医疗费用,由重大疾病医疗补助经费支付88%,个人自付12%;在二级及其相应医疗机构发生的医疗费用,由重大疾病医疗补助经费支付90%,个人自付10%;在其他医疗机构发生的医疗费用,由重大疾病医疗补助经费支付92%,个人自付8%。
第二十六条 重大疾病医疗补助金按照基本医疗保险基金的办法申报、征缴和计息,实行财政专户管理,单独立账。

第六章 就医管理与医疗费用结算
 
第二十七条 省级单位职工基本医疗保险就医实行定点医疗机构及定点零售药店管理的办法。对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理。
省劳动保障部门会同省卫生和药品监管等部门负责定点医疗机构、定点零售药店的资格审查,省级医疗保险服务中心负责确定。
第二十八条 职工就医医疗机构的选择:
(一)职工可选择任何一家经确定的定点医疗机构就医。
(二)职工需转外地医疗机构就医的,应由转出医疗机构提出转院建议,经省级医疗保险服务中心批准。
第二十九条 职工就医时须持省级单位职工基本医疗保险专用凭证。专用凭证由省级医疗保险服务中心统一制作,用于职工就医的身份证明和门诊病情记录。
定点医疗机构在职工就医及办理住院手续时应核查其医疗保险专用凭证,发现伪造、涂改、冒用的,应予以扣存,并及时报告省级医疗保险服务中心。
第三十条 职工住院时,定点医疗机构可以向职工收取一定数额的预付款。
第三十一条 职工个人自付医疗费用的结算:
(一)职工发生不符合基本医疗保险有关规定的医疗费用,由定点医疗机构和定点零售药店直接向职工收取。
(二)职工发生符合基本医疗保险规定应当由个人自付部分的医疗费用,由定点医疗机构和定点零售药店直接向职工收取;符合个人账户支付范围的,也可以由其个人账户支付。
第三十二条 基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用的结算:
(一)应由统筹基金支付的医疗费用由定点医疗机构及定点零售药店按月向省级医疗保险服务中心结算。
(二)省级医疗保险服务中心应对申报的医疗费用进行审核。对结算申请中不符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用不予支付。
(三)职工定居外地或长驻外地工作,在住地附近的医疗机构住院及规定病种门诊发生的医疗费用,符合规定的,可以列入统筹基金支付范围。
(四)个人账户支付的医疗费用,由定点医疗机构及定点零售药店按月向省级医疗保险服务中心结算。不符合规定的医疗费用不予支付。

第七章 违反基本医疗保险有关规定的责任
 
第三十三条 用人单位出现下列情况的,按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处理:
(一)未按规定办理基本医疗保险参保手续,或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的。
(二)违反财务、会计、统计的有关规定,伪造、变造、故意销毁有关账册、材料,或者不设账册,致使基本医疗保险缴费基数无法确定的。
(三)违反有关规定延迟缴纳基本医疗保险费的。
(四)违反国家和省规定的其他情况的。
第三十四条 个人不符合享受基本医疗保险待遇条件,以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取医疗费和其他医疗保险待遇的,由省劳动保障行政部门责令退还相应费用;参保职工发生上述情形,情节严重的,由省级医疗保险服务中心收回基本医疗保险专用凭证,暂停享受基本医疗保险待遇。
第三十五条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反规定造成基本医疗保险基金损失的,省级医疗保险服务中心应向定点医疗机构、定点零售药店追回损失费用,由省劳动保障部门视情节给予警告、责令限期整改、暂停或取消其定点资格。
第三十六条 有关部门出现以下情形的,按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处理:
(一)单位、个人挪用基本医疗保险基金的。
(二)基本医疗保险有关管理部门和经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成医疗保险费流失的。
(三)其他违反国家和省规定行为的。

第八章 附则

第三十七条 以下情形不属于省级单位职工基本医疗保险基金支付的范围:
(一)不属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用。
(二)职工在非定点医疗机构就医、购药或在非定点零售药店购药发生的医疗费用。
(三)属于工伤、生育保险支付范围内的医疗费用。
(四)职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、违法犯罪及医疗、交通事故等所发生的医疗费用。
(五)不可抗拒的大规模自然灾害、大规模暴发性传染病引起的非正常医疗费用,由省政府研究解决。
(六)国家和省另有规定的其他医疗费用。
第三十八条 省级单位职工平均工资按国家统计局列入工资总额统计的项目计算,由省有关部门核准。
第三十九条 省劳动保障部门可会同省财政、卫生部门根据本暂行规定制定实施细则。
第四十条 本暂行规定自二○○一年四月一日起实施。


                                                    2001年3月31日
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