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教职工医保政策宣传(三)

[日期:2013-04-22] 来源:校医院  作者:校医院 [字体: ]
浙江省劳动和社会保障厅 财政厅 卫生厅
关于《浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定实施细则》的通知
浙劳社医[2001]97号
 
省级各有关单位: 
根据《浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定》(浙政发[2001]23号),我们制定了《浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定实施细则》,现印发给你们,请认真贯彻执行。执行中遇有问题,请及时和省劳动保障厅联系。 
2001年4月1日
 
 
浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定实施细则
 
    根据《浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定》(浙政发[2001]23号)(以下简称《暂行规定》),制定本实施细则。
一、   适用范围和对象 
(一)《暂行规定》适用于以下用人单位及其职工:
1. 省级党委、人大、政府、政协机关,民主党派机关,群众团体机关,审判、检察机关,在杭中央和国家机关;
2. 在杭省部属事业单位; 
3. 原省政府专业经济部门和省级行政性公司成建制转为经济实体的单位;
4. 参加养老保险行业统筹的杭省本级单位,国有商业银行在杭省分行营业部、直属支行。
已整体改制为企业和并入企业集团的在杭原省部属事业单位以及《暂行规定》实施后改制为企业的在杭省部属事业单位,按属地原则参加杭州市基本医疗保险。 
(二)《暂行规定》适用对象包括在职职工和退休、退职人员。在职职工是指国家机关、群众团体、事业单位的工作人员和工勤人员,以及与用人单位建立劳动关系的劳动者(包括城镇合同工、农民合同工和一年以内的临时用工)。
离休人员、老红军、职工供养的直系亲属、原享受公费医疗的大专院校学生不属于《暂行规定》的适用范围。
二、   基本医疗保险费的筹集 
(一)   用人单位和职工按下列规定缴纳基本医疗保险费:
1.    用人单位按本年度本单位职工工资总额的8%按月缴纳,其中6%用于建立省级基本医疗保险统筹基金,2%计入职工个人帐户。 
  用人单位缴纳的基本医疗保险费不计征税、费。 
2.    职工个人按本人缴费工资的2%按月缴纳,由用人单位在其工资收入中代扣代缴。职工个人缴费部分全部计入其个人帐户。
3.  退休、退职人员个人不缴纳基本医疗保险费。
(二)   缴费工资的确定和管理 
1.    职工工资收入按照国家统计局规定列入工资总额统计的项目计算,包括工资、奖金、津贴、补贴等收入。
     2. 职工缴费工资按照职工工资收入核定。职工月工资收入低于当年省级单位职工月平均工资60%的,其缴费工资按当年省级单位职工月平均工资60%确定;高于当年省级单位职工月平均工资300%的,其缴费工资按300%确定。     3. 用人单位本年度工资总额根据省级医疗保险服务中心年初核定的用人单位缴费基数和省劳动保障行政部门暂定的工资增长比例确定;次年职工月平均工资增长比例核定后,由省级医疗保险服务中心按规定对用人单位职工缴费基数进行清算,多缴的基本医疗保险费在下一年度冲减,少缴的基本医疗保险费在下一年度补缴。 
     省级单位职工月平均工资和工资增长比例以省有关部门核定的数据为准。 
     4. 新成立的用人单位,职工缴费工资按申报当月的职工工资收入核定;转业、复员退伍军人和调下班入职工,新参加工作职工以及重新就业的人员,其缴费工资按用人单位确定的工资收入核定。 
     5. 用人单位应建立职工工资台帐,按月将职工工资收入记入《浙江省省级单位职工基本医疗保险工资收入(缴费工资)登记表》,于次年的1月30日前由职工本人核对签章后,报送省级医疗保险服务中心审核。 
    (三) 基本医疗保险费的征收 
    1. 基本医疗保险费由省地方税务部门负责征收。省级医疗保险服务中心根据用人单位申报的工资总额核定基本医疗保险费,于每月25日前将用人单位的次月基金征收明细清单提供给省地方税务部门;省地方税务部门应根据省级医疗保险服务中心提供的基本医疗保险费征收清单,于每月8日前将上月基本医疗保险费的征收明细情况反馈给省级医疗保险服务中心。 
    2. 基本医疗保险费不得减免,原则上不予缓缴。确实有困难暂时无力缴纳基本医疗保险费的用人单位,可以向省地方税务部门提出书面申请,经省地方税务部门和省级医疗保险服务中心审查批准后方可缓缴,缓缴期限最长为3个月,缓缴期满后应足额补缴基本医疗保险费及利息,未足额补缴的,作为欠缴医疗保险费处理。 
    3. 用人单位及其职工未及时足额缴纳基本医疗保险费的,作为欠缴;连续3个月未按规定及时足额缴纳基本医疗保险,视作中断缴费;用人单位及职工中断缴费后重新缴费的,应当连续足额缴纳基本医疗保险费满6个月后,可以重新享受基本医疗保险待遇。 
    (四) 基本医疗保险缴费年限 
    基本医疗保险缴费年限是指用人单位和职工个共同足额缴纳基本医疗保险费的年限。 
    1. 用人单位及其职工欠缴、缓缴或个人欠缴基本医疗保险费期间,职工缴费年限暂不予计算。用人单位或职工按规定足额补缴后,职工缴费年限可连续计算。职工劳动(工作)关系转移或退休时,用人单位及职工欠缴、缓缴的基本医疗保险费及滞纳金或利息,必须足额补缴。 
     2. 职工未达到法定退休年龄前,应连续参加基本医疗保险,并由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。职工根据国家和省有关规定办理退休、退职时,基本医疗保险连怼缴费年限不足20年的,由用人单位一次性补缴至20年,可以继续享受基本医疗保险待遇,补缴的基数和比例按职工退休、退职时当年的缴费标准确定。 
     3. 《暂行规定》实施以前,职工符合国家和省规定可以计算连续工龄的年限,可视作基本医疗保险连续缴费年限计算。 
     (五) 基本医疗保险登记与申报 
    1. 用人单位应当按规定及时办理基本医疗保险登记手续,新成立的用人单位应当在成立之日起30日内,持有关证件和资料到省级医疗保险服务中心办理基本医疗保险登记手续,填写《浙江省省级单位职工基本医疗保险用人单位登记表》(附件一)和《浙江省省级单位职工基本医疗保险用人单位人员名册》(附件二)。 
     2. 用人单位应当在办理医疗保险登记之日起5日内,向省经医疗保险服务中心报送《浙江省省级单位职工基本医疗保险职工工资收入(缴费工资)登记表》(附件三)。 
     3. 用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止时,应当在变更或终止之日起的30日内,持有关证件和资料到省级医疗保险服务中心办理基本医疗保险变更登记或注销登记手续,填写《浙江省省级单位职工基本医疗保险用人单位变更登记表》(附件四)。 
     4. 用人单位出现职工增加或减少以信职工退休退职等人员变更情况的,应在每月20日前向省级医疗保险服务中心办理人员增减申报手续,填写《浙江省省级单位职工基本医疗保险人员变动增减表》(附件五)。职工退休时,应当由用人单位持《浙江省省级单位职工基本医疗保险视和缴费年限核定表》(附件六),向省级医疗保险服务中心办理视和缴费年限审批手续。 
     5. 用人单位和职工按规定缴纳基本医疗保险费后,职工从次月起享受基本医疗保险待遇,用人单位和职工个人未按规定缴纳费的,职工从未缴纳的次月起停止享受基本医疗保险待遇。 
     三、 个人帐户的管理和使用 
     (一) 个人帐户的建立 
     省级单位职工的个人帐户由省级医疗保险服务中心统一建立和管理。职工个人帐户从缴纳基本医疗保险费之月起建立并计入资金,次月起可以启用。 
     (二) 个人帐户的资金计入 
     个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人帐户。用人单位缴纳的计入职工个人帐户部分的医疗保险费,根据职工不同的年龄段确定不同的计入比例,具体计入比例按《暂行规定》的有关规定执行。职工所处的年龄段发生变化的,从达到新年龄段的次月起按新年龄段的标准计入个人帐户。退休退职人员从批准退休退职的次月起,按退休退职人员的标准计入个人帐户。用人单位和职工补缴当年度医疗保险费的,补计入职工个人帐户当年资金;补缴以前医疗保险结算年度医疗保险费的,补计入职工个人帐户历年资金。 
     (三) 个人帐户的使用 
     1. 职工个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险有关规定的应当由个人自付的门诊医疗费用、急诊医疗费用、在定点零售药店购买药品的费用以及统筹基金起标准以下的住院医疗费用。 
     2. 职工个人帐户的历年结余资金用于支付列入基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用、急诊医疗费用以及在定点零售药训购买药品的费用。 
     四、 统筹基金的管理和使用      (一) 省级单位职工基本医疗保险统筹基金由以下几部分组成: 
     1. 用人单位缴纳的基本医疗保险费; 
     2. 基本医疗保险费的滞纳金; 
     3. 医疗保险统筹基金的利息等收入。 
     (二) 省级单位职工基本医疗保险统筹基金由省级医疗保险服务中心统一管理,实行财政专户储存,收支两线管理,并接受财政、审计部门的监督和审计。 
     (三) 统筹基金用于支付以下医疗费用: 
     1. 按比例支付共付段的住院医疗费用。起付标准和最高支付限额之间共付段,职工每次住院均设起付标准。共付段和最高支付限额按一个医疗保险结算年度内职工符合统筹基金支付范围的医疗费用累计计算。职工医疗费用以办理出院手续之日为标准结算。 
     2. 按比例支付规定病种的门诊医疗费用。规定病种暂定为各类恶性肿瘤、系统性红斑疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾能衰竭透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后抗异治疗。规定病种可以根据经济发展和统筹基金平衡等情况适时调整公布。 
     规定病种的门诊医疗费用,按医疗保险结算年芳累计作一次性住院医疗费处理,扣除起付标准以下的医疗费用后,累计计入统筹基金共付段。 
     五、 基本医疗保险待遇 
     (一) 职工在定点医疗机构住院、急诊留院观察和规定病种门诊所发生的医疗费用,主要由统筹基金中支付,职工个人也要负担一定比例。根据定点医疗机构的不同等级,设定不同的统筹基金支付比例和个人负担比例。具体标准为: 
     1. 三级及相应医疗机构:起付标准以上至2万元,在职职工由统筹基金支付76%,个人自付24%;2万元以上至3万元,统筹基金支付82%,个人自付18%;3万元以上至4万元,统筹基金支付88%,个人自付12%。退休退职人员的统筹基金支付比例分别为82%、88%和94%,个人自付比例分别为18%、12%、6%;建国前参加革命工作的老工人在退休退职人员的基础上减半执行。 
     2. 二级及相应医疗机构:起村标准以上至2万元,在职职工由统筹基金支付80%,个人自付20%;2万元以上至3万元,统筹基金支付85%,个人自付15%;3万元以上至4万元,统筹基金支付90%,个人自付10%。退休退职人员的统筹基金支付比例分别为85%、90%和95%,个人自付比例分别为15%、10%、5%;建国前参加革命工作的老工人在退休退职人员的基础上减半执行。 
     3. 其它医疗机构:起付标准以上至2万元,在职职工由统筹基金支付84%,个人自付16%;2万元以上至3万元,统筹基金支付88%,个人自付12%;3万元以上至4万元,统筹基金支付92%,个人自付8%。退休退职人员的统筹基金支付比例分别为88%、92%和96%,个人自付比例分别为12%、8%、4%;建国前参加革命工作的老工人在退休退职人员的基础上减半执行。 
     (二) 职工门诊医疗保险费用统筹基金起付标准以下的住院医疗费用,按以下规定办理: 
     1. 享受公务员医疗补助用人单位的职工,其门诊医疗费用和统筹基金起付标准以下的医疗费用,个人帐户当年资金不足支付部分,在职职工由公务员医疗补助支付80%,个人自付20%;退休退职人员由公务员医疗补助支付85%,个人自付15%,原则上不超过20%;建国前参加革命工作的老工人的个人负担的比例为20%,原则上不超过30%;退休退职人员的个人负担比例为15%,原则上不超过20%;建国前参加革命工作的老工人的个人负担比例为5%。在职职工个人负担比例超过30%,退休退职人员超过20%的,须经职工代表大会通过并报上级工会组织备案。 
     (三) 经批准转外地就医发生的医疗费用,先由个人自理10%后,再按规定核销。职工未经核准擅自转外地应医的,其发生的医疗费用,统筹基金和个人帐户不予支付。 
     (四) 省(部)级以上劳动模范以及1956年1964年期间的省级先进生产(工作)者,仍保持荣誉的,应由个人负担的符合基本医疗保险有关规定的医疗费用,按规定先从其个人帐户中支付,个人帐户不足支付时,由用人单位帮助解决。用人单位确有困难的,由省政府帮助解决。     
 六、 基本医疗保险支付规定 
    (一) 下列项目列入基本医疗保险支付范围: 
     1. 符合省规定的基本医疗保险药品目录所列的西药、中成药和中药饮片,以及按有关规定列入报销范围的定点医疗机构自制制剂; 
     2. 符合省规定的基本医疗保险诊疗项目; 
     3. 符合省规定的基本医疗保险医疗服务设施; 
    4. 国家和省规定的属于基本医疗保险支付范围的其它项目。 
(二) 下列项目不列入基本医疗保险支付范围: 
    1. 省规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施以外的的项目; 
    2. 用于科研、临床验证的药品和诊疗项目; 
3. 应审批而未经审批发生的大型仪器检查及特殊治疗项目; 
    4. 国家和省规定的属于基本医疗保险不予支付的其他项目。 
     (三) 以下情形发生的列入基本医疗保险支付的其他项目。 
     1. 在定点医疗机构的列入基本医疗保险支付范围的费用,基本医疗保险予以支付: 
     2. 在定点零售药店发生的处方外配购药费用; 
     3. 在非定点医疗机构急诊抢救发生的医疗费用; 
     4. 因公或准假杭期间,在当地非营利性医疗机构发生的急诊医疗费用; 
     5. 国家和省规定的其它医疗保险予以支付的情形。 
     (四) 以下情表发生的医疗费用,基本医疗保险不予支付: 
     1. 未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店就医、购药的费用; 
     2. 未经定点医疗机构和省级医疗保险服务中心同意,擅自到外地医疗机构就医发生的费用; 
     3. 用人单位及其职工欠缴医疗保险费期间发生的医疗费用; 
     4. 由于自杀、自残、斗殴、吸毒、违法、犯罪、医疗事故或交通事故等所发生的医疗费用; 
     5. 出国、出境期间所发生的医疗费用; 
     6. 因交通事故、医疗事故、大面积食物中毒以及其它赔付责任应予支付的医疗费用; 
     7. 职工工伤(含旧伤复发)、生育发生的医疗费用; 
     8. 国家和省规定的其它基本医疗保险不予支付的情形。 
     七、 就医管理与服务 
     (一) 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。具备相应资格与条件、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的在杭医疗机构和零售药店,均可向省劳动保障行政部门提出书面申请,经省劳动保障行政部门会同省卫生和药品监管部门审查后,由省级医疗保险服务中心负责确定省级定点医疗机构和定点零售药店。劳动保障部门对定点医疗机构和定点零售药店实行年审制度。 
     省级医疗保险服务中心应当按规定与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。 
     (二) 定点医疗机构和定点零售药店应配备专、兼职人员,积极做好基本医疗保险的业务管理工作,严格执行月基本医疗保险规定。 
     定点医疗机构应加强对医务人员的职业道德教育,严格执行诊疗技术规范,坚持因病施治、事进检查、合理用药。 
     (三) 省级医疗保险服务中心为参保职工建立基本医疗保险个人台帐,制、发省级单位医疗保险卡。职工在定点医疗机构门诊就医时,须持《浙江省省级单位职工医疗保险证历本》和医疗保险卡;需要住院治疗的,应向定点医疗机构缴纳一定的预付金,用于支付应由个人自付的医疗费用。在定点零售药店购药的,须持《浙江省省级单位职工医疗保险证历本》、医疗保险卡和定点医疗机构的外配处方。 
     (四) 职工确因病情需要进行大型医疗仪器检查或特殊治疗的,应当由经治医师填写《浙江省省级单位职工基本医疗保险大型检查、特殊治疗申请表》,经定点医疗机构审核后报省级医疗保险服务中心批准。 
     (五) 确需转省外(限上海、北京)医疗机构诊治的,由定点的三级医疗机构填写转院、转诊证明,所在单位同意并填写《浙江省省级单位职工基本医疗保险转外应医审批表》后,报省级医疗保险服务中心审批,方可转省外(上海、北京)非营利性医疗机构诊治。 
     经批准转外地就医发生的医疗费用先由个人或用人单位垫付,职工出院后由用人单位按规定向省级医疗保险服务中心申请报销。 
     (六) 异地安置的退休、退职人员或驻外地工作学习3个月以上的职工,可在居住地附近选择3家不同等级的非营利性医疗机构作为定点医疗机构。所发生的医疗费用按《浙江省省级单位职工基本医疗保险费用结算暂行办法》结算。 
     (七) 职工因急诊抢救在市区非省级单位职工基本医疗保险定点医疗机构住院治疗的,须在病情稳定后的3日内转入省级基本医疗保险定点医疗机构。 
     职工因公出差或准假外出期间,因急诊在外地医疗机构住院的,需在5天内向所在单位报告,并由其所在单位到省级医疗保险服务中心办理外诊登记手续。从出院之日起30日内,到省级医疗保险服务中心按规定报销。 
     (八) 职工在省级单位职工基本医疗保险定点医疗机构之间转院的,转出和转入医疗机构统筹基金起付标准按规定起付标准的50%计算。 
     (九) 患规定病种范围内疾病的职工,应当持定点的二级以上医疗机构出具的《浙江省省级单位职工基本医疗保险规定病种诊断证明及门诊治疗建议书》和病历及有关检查、化验报告等资料,向省级医疗保险服务中心提出申请;省级医疗保险服务中心可以要求职工在指定时间内到指定医疗机构进行复查,审核批准后,职工发生的规定病种门诊医疗费用可以作为住院医疗费用处理。规定病种年度复审一次。 
     符合规定病种条件的职工,可选择2家省级单位职工基本医疗保险定点医疗机构为规定种特约医疗机构,每次就诊时,经治医师均须在《浙江省省级单位职工医疗保险证历本》中详细记载病情、检查、治疗、用药等情况。 
八、 重大疾病医疗补助 
    (一) 参加省级单位职工基本医疗保险的职工(含退休、退职人员),应当参加重大疾病医疗补助,缴纳重大疾病医疗补助费。重大疾病医疗补助经费的来源为: 
     1. 从省财政按本年度省级单位职工工资总额的5‰补贴中提取一部分。 
     2. 职工(包括退休、退职人员)个人缴费部分,暂定为每人每月缴纳3元,由用人单位随基本医疗保险费按月代扣(收)代缴。 
     (二) 职工在一个结算年度内发生的统筹基金最高支付限额以上符合基本医疗保险有关规定的住院和规定病种门诊医疗费用,主要由重大疾病医疗补助经费支付,个人也要适当负担。 
     1. 三级及相应医疗机构:由重大疾病医疗补助经费支付88%,个人自付12%。 
     2. 二级及相应医疗机构:由重大疾病医疗补助经费支付90%,个人自付10%。 
     3. 其它医疗机构:由重大疾病医疗补助经费支付92%,个人自付8%。 
     (三) 重大疾病医疗补助参照基本医疗保险的管理办法进行管理,不按时足额缴纳重大疾病医疗补助经费的职工,从次月起停止享受重大疾病医疗补助待遇。 
     (四) 重大疾病医疗补助经费按照“以收定收、收支平衡、略有结余”的原则,由省级医疗保险服务中心统一管理和支付。省劳动保障部门会同财政部门根据重大疾病医疗补助经费的平衡情况,对缴费标准、支付比例等提出调整意见,经省政府批准后执行。 
     九、 监督检查 
     (一) 省劳动保障行政部门可以检查用人单位的职工工资收入等有关情况。省级医疗保险服务中心受省劳动保障行政部门委托可进行与基本医疗保险业务有关的检查、调查工作。用人单位应配合何等好基本医疗保险的管理工作,指定专、兼职人员做好本单位的基本医疗保险的业务管理工作,定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况,接受职工的监督。职工要权向所在单位查询基本医疗保险费的缴费情况,督促用人单位按规定缴纳基本医疗保险费。 
     (二) 省劳动保障部门要会同有关部门,对定点医疗机构和定点零售药店的基本医疗保险管理情况进行定期或不定期的监督、检查和考核。      对配合基本医疗医疗保险管理工作成绩显著的定点医疗机构和定点医疗机构和定点零售药店,以适当方式给予表彰和奖励。 
     (三) 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一,由省劳动保障行政部门视情节给予警告、责令限期整改、暂停或取消其定点资格;造成基本医疗保险基金损失的,由省级医疗保险服务中心追回损失: 
     1. 诊治、记帐不核验职工医疗保险证、卡的; 
     2. 将非定点医疗机构的医疗费用、不符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金或不按规定结算医疗费用的; 
     3. 违反基本医疗保险用药规定,不因病施治、开假处方、大处方、人情方的; 
     4. 病历记载不清楚、不完整,与发生费用不符合的; 
     5. 擅自提高收费标准,扩大和分解收费项目的; 
     6. 违反基本医疗保险有关规定的其它行为。 
     (四) 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一,由省劳动保障行政部门视情节给予警告、责令限期整改,暂停或取消其定点资格;造成医疗保险基金损失的,由省级医疗保险服务中心追回损失: 
     1. 记帐不核验职工医疗保险证、卡的; 
     2. 不按基本医疗保险规定配药的; 
     3. 配售假冒伪省药品的; 
     4. 违反药品价格规定的; 
     5. 违反基本医疗保险有关规定的其它行为。 
     (五) 职工有下列行为之一,由省劳动保障行政部门责令退还相应费用;参保职工发生下列行为,情节严重的,由省级医疗保险服务中心收回基本医疗保险专用凭证,暂停享受基本医疗保险待遇: 
     1. 将本人的基本医疗保险证、卡等转借他人使用的; 
 2. 用他人的基本医疗保险证、卡冒名就诊的; 
    3. 私自涂改医疗文书、收据和有关凭证,虚报冒领医疗保险基金的; 
4. 违反基本医疗保险有关规定的其它行为。 
    (六) 用人单位有下列行为之一,按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处理: 
     1. 未按规定办理基本医疗保险参保手续,或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的。 
     2. 违反财务、会计、统计的有关规定,伪造、变造、故意销毁有关帐册、材料,或者不设帐册,致使基本医疗保险缴费基数无法确定的;延迟缴纳基本医疗保险费的。 
     3. 违反国家和省规定的其它情形的。 
     十、 其他 
     (一) 本实施细则由省劳动保障行政部门负责解释。 
     (二) 本细则自二○○一四月一日起实施。
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