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教职工医保问题解答(二)

[日期:2013-04-22] 来源:校医院  作者:校医院 [字体: ]
     1、 参加医保后,如何就诊?
  第一个要注意的问题是:选择省医保定点医疗机构就诊。
  第二个要注意的问题是:随带社会保障卡和证历本。
  第三个要注意的问题是:就诊时请出示您的社会保障卡和证历本。
  选择浙江省省级职工基本医疗保险定点医疗机构就诊,省医保定点医疗机构名单请参见《浙江省     异地就医联网结算开通定点医疗机构名单》,这样您就可以凭证、卡享受医保待遇,免除将来报销的麻烦。
  当您在定点医院就诊时,请带领上您的社会保障卡和证历本,这是您享受省级单位职工基本医疗保险的凭证。目前,省级职工医疗保险定点医院遍布全省各县级市,只要持证、卡就可在全省范围内的省医保定点医院就诊,所以,当您在省内出差、旅游时,也请带上您的社会保障卡和证历本,以便不时之需。
  您的社会保障卡和证历本是您享受省级单位职工基本医疗保险的凭证,您的社会保障卡具有“支付”功能。您的证历本则是您的“健康档案”。医保规定医生必须如实记录您就诊时的健康问题,医生不作记录的可予处罚。因此,未出示证历本的,严谨的医生可能会拒绝提供“医保内”的服务。切记,在您挂号、门诊看病、付费以及办理住院手续、出院结账时,请出示您的证、卡。
       2、 门诊时医药费如何支付
  在省医保定点医院就诊时,可以凭您的社会保障卡结算,省医保已经在您的社会保障卡中开设了个人医保账户,您可以用自己个人医保账户中的经费支付医疗费用。个人医保账户中的经费额度主要由以下部分构成:
职工年龄
计入个人医保帐户的比例
个人缴纳的
学校缴纳的
合计
35周岁以下
2%
0.4%
2.4%
35周岁至45周岁以下
2%
0.7%
2.7%
45周岁至退休退职前
2%
1.0%
3.0%
退休、退职后至70周岁以下
——
5.8%
5.8%
70周岁(含)以上
——
6.8%
6.8%
如果门诊时您个人账户不足支付的,将列入“公务员医疗补助”支付,公务员医疗补助支付的比例为:
 
公务员医疗补助
个人自负比例
在职职工
80%
20%
退休职工
85%
15%
建国前参加革命工作的老工人
95%
5%
门诊时凭您的社会保障卡结算,公务员补助部分由就诊医院向省医保中心结算,个人仅需支付属于个人应当支付的部分,以现金结算。
 
  3、住院时医药费如何结算
住院医疗费用有3个基本概念要了解:
(1)“起付标准”:职工住院所发生的医疗费用,按规定因病住院均设立一个起付标准,先由职工当年个人帐户中全额划扣,不足部分进入公务员医疗补助程序。省级单位职工基本医疗保险统筹基金起付标准见下表:
 
定点医疗机构等级
起付标准
三级及相应医疗机构
800元
二级及相应医疗机构
600元
一级及相应医疗机构
300元
一个结算年度计算1次起付标准,2次及以上住院的,起付标准按高等级医疗机构计算。
(2)“最高支付限额”:自2010年起,统筹基金的最高支付限额上调为18万元。
(3)“共付段”:“起付标准”以上至“最高支付限额”以下部分为“共付段”,其发生的住院、急诊留观和规定病种的门诊费用由“统筹基金”和个人按规定比例负担。见下表:
分类
 
医院
起付标准至2万元
2万元至4万元
4万元至18万元
在职
退休
在职
退休
在职
退休
基金
个人
基金
个人
基金
个人
基金
个人
基金
个人
基金
个人
三级
76%
24%
82%
18%
82%
18%
88%
12%
88%
12%
94%
6%
二级
80%
20%
85%
15%
85%
15%
90%
10%
90%
10%
95%
5%
一级
84%
16%
88%
12%
88%
12%
92%
8%
92%
8%
96%
4%
社区
86%
14%
92%
8%
90%
10%
94%
6%
92%
8%
96%
4%
建国前参加革命工作的老工人,个人自付比例在退休退职人员的基础上减半执行。
 
  4、如果职工因病住院全年费用超过了统筹基金最高支付限额的18万元后怎么办
医保政策规定:在一个自然结算年度内,统筹基金共付段发生的符合基本医疗保险有关规定的住院和规定病种门诊医疗费用,其18万元以上部分由“重大疾病医疗补助”经费和个人按比例支付,具体支付比例见下表:
医疗机构类别
由重大疾病医疗补助经费支付
个人支付
三级及相应医疗机构
88%
12%
二级及相应医疗机构
90%
10%
其它医疗机构
92%
8%
 
 
 
 
 
 
   5、“规定病种”指哪些疾病?有什么不同的政策吗?
  “规定病种”暂包括各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗以及精神分裂症、情感性精神病等。规定病种门诊医疗费用可以作为住院医疗费用处理,一个结算年度内规定病种门诊医疗费用按1次住院计算,不设起付标准。规定病种年度复审1次。
  患“规定病种”疾病的职工,须持二级以上定点医疗机构出具的《浙江省省级单位职工基本医疗保险规定病种诊断证明、门诊治疗建议书》和有关资料,向省级医疗保险服务中心提出申请,经审核批准后,职工可选两家定点医疗机构作为规定病种的特约医疗机构。每次就医时,职工只需支付按规定应由个人支付的医疗费用,属于统筹基金支付的医疗费用,由省级医疗保险服务中心负责支付。
 
 
 
 
 
 
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