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教职工医保问题解答(四)

[日期:2013-04-22] 来源:校医院  作者:校医院 [字体: ]
  1、5月1进入省医保后,工伤、生育医疗费怎么报销
  因工伤、生育(包括围产期检查)发生的,符合浙江省省级单位医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用,由公务员医疗补助经费支付。医疗费用先由学校垫支,由校医保办汇总后,统一向省级医疗保险服务中心核销。
 
  2、参保后,对使用大型诊疗设备有何规定
职工确因病情需要进行大型医疗仪器检查或特殊治疗的,应由经治医师填写《浙江省省级单位职工基本医疗保险大型仪器检查、特殊治疗申请表》,经定点医疗机构审核盖章后报省级医疗保险服务中心审批,医院凭审批的审批编号进入系统计费,凭审批意见进行检查和治疗。(如遇急诊可先做,但必须在三天内补办相关手续),并按以下比例自理。
    1.诊疗设备及医用材料
    ① 应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、单光子发射计算机断层显像(ECT)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备DSA)、彩色多普勒仪、左心室超声三维彩色图、动态脑电图仪、超声胃镜、直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目,个人自理10%;
    ② 体外震波碎石、高压氧仓治疗、射频治疗等项目,个人自理10%;
    ③ 立体定向放射治疗装置爱克司刀(X-刀)、伽马刀(r-刀)、光子刀,个人自理40%;
    ④ 心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头等体内置换的人工器官(3万元以下部分费用);物价部门规定可单独收费,且在一个治疗过程中单项累计价格在1500元至40000元的一次性医用材料(含植入性材料)。个人自理比例为国内产品3%,中外合资产品10%,进口产品15%。
    2.诊疗项目类:
    ① 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗项目,个人自理15%;
    ② 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植住院期间的全部医疗费用,个人自理20%;
    ③ 心脏搭桥术与心导管球囊扩张术个人自理20%。
 
  3、医保规定不予支付的诊疗项目包括哪些
     医保规定不予支付的诊疗项目包括:
 1.服务项目
    ① 挂号费、病历工本费;
    ② 出诊费、会诊费;
    ③ 检查治疗加急费;
    ④ 有关部门规定的特需医疗服务项目费;
    2.非疾病类治疗项目
    ① 各类美容、健美项目;
    ② 非功能性整容、矫形手术等(如:重睑术、斜视矫正术、矫正口吃、唇腭裂、治疗雀斑、老年斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁牙、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等);
    ③ 各种减肥、增胖、增高项目;
    ④ 各种健康体检(如:婚前检查、旅游体检、出境体检等);
    ⑤ 各种预防、保健性的诊疗项目(如:各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等);
    ⑥ 各种医疗咨询(如:心理咨询、健康咨询、疾病预测等);
    ⑦ 各种医疗鉴定。
    3.诊疗设备及医用材料类
    ① 应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT,眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪、中子刀、细胞刀等检查治疗项目;
    ② 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;
    ③ 各种自用的保健、按摩、检查和治疗机械(如:按摩椅、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋);
    ④ 心脏起搏器、人工器官超过3万元以上的费用;
    ⑤ 物价部门规定可单独收费,且在一个疗程中,单项累计价格在4万元以上的一次性医用材料(含植入性材料)费用;
    ⑥ 物价部门规定不得单独收费的一次性医用材料费用。
    4.治疗项目类
    ① 各类器官或组织移植的器官源(烧伤病人皮肤移植除外);
    ② 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;
    ③ 近视眼矫形术;
    ④ 气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
    5.其他
    ① 各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;
    ② 性病检查治疗;
    ③ 纳入工伤、生育保险参保范围的职工工伤、工伤旧病复发及女职工生育医疗费;
    ④ 各种科研性、临床验证性的诊疗项目;
    ⑤ 执行试行收费标准期间的项目;
    ⑥ 出国出境期间所发生的一切医疗费;
    ⑦ 因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故所发生的医疗费;
    ⑧ 违反计划生育的一切医疗费;
    ⑨ 各类医疗商业保险。
    第三条 基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
    1.生活服务项目
    ① 就(转)诊交通费;
    ② 急救车费及急救车内发生的非治疗性费用;
    ③ 空调费(指不包含在住院床位费内,单独收取的空调费)、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、微波炉费及损坏公物赔偿费;
    ④ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
    ⑤ 膳食费(含药膳);
    ⑥ 文娱活动费、书刊报纸费及其他特需生活服务费。
另外,省医保文件明确规定不能纳入医保基金支付的内容还有:
不属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用;
职工在非定点医疗机构就医、购药或在非定点零售药店购药发生的医疗费用;
职工未经核准擅自转外地就医的,其发生的医疗费用,统筹基金与个人账户均不予支付。
 
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