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教职工医保问题解答(七)__规定病种

[日期:2013-05-13] 来源:校医院  作者:校医院 [字体: ]
“规定病种”指哪些疾病?
    “规定病种”暂包括各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗以及精神分裂症、情感性精神病等。规定病种门诊医疗费用可以作为住院医疗费用处理,一个结算年度内规定病种门诊医疗费用按1次住院计算,不设起付标准。
 
规定病种如何申报?
      患“规定病种”疾病的职工,须持二级以上定点医疗机构出具的《浙江省省级单位职工基本医疗保险规定病种诊断证明、门诊治疗建议书》和有关资料,并选定两家定点医疗机构作为规定病种的特约医疗机构,上交学校医保办,由校医保办向省级医疗保险服务中心提出申请,经省医保中心审核批准后,职工方可在选定的两家定点医疗机构作为规定病种的特约医疗机构就诊。每次就医时,职工只需支付按规定应由个人支付的医疗费用,属于统筹基金支付的医疗费用,由省级医疗保险服务中心负责支付。
 
“规定病种”有什么不同的政策吗?
       申办“规定病种”后,属“规定病种”的医药费,按住院待遇执行,并且不设起付标准。
如果您因“规定病种”在杭州三级医院就诊,报销比例为:
2万元以内的医药费,在职人员报销76%,个人自负24%,退休人员报销82%,个人自负18%;
2万元到4万元的部分,在职人员报销82%,个人自负18%,退休人员报销88%,个人自负12%;
4万元以上到18万元的部分,在职人员报销88%,个人自负12%,退休人员报销94%,个人自负6%。
 
虽患规定病种范围内疾病,不申报规定病种可以吗?
      从理论上讲,不是不可以。办理“规定病种”后享受的只是门诊上的差异,对住院患者来说,是否“规定病种”无区别。而对辩论患者来说,不申报“规定病种”,所有医药费均按普通门诊程序办理。当个人账户用完时进入“公务员补助程序”,在职人员自付20%,退休人员自付15%。如果年度门诊医药费不超过4万,个人自付部分可能更少。
“规定病种”与普通门诊用药范围无明显区别,只是开具药量时限上有差异。
 
目前在实施“规定病种中,我们面临什么问题?
    在规定病种政策的实施中,我们还面临许多具体问题。
     1.目前,省医保在杭州以外实施的是“异地就医一卡通”,而省医保的“规定病种”管理系统尚未在“异地就医一卡通”系统中实行。
     2.申报“规定病种”获批后,属于规定病种范围内的各种检查治疗费用纳入“规定病种”范围报销;不属于“规定病种”的各种检查治疗费用,不纳入“规定病种”报销而进入普通门诊检查治疗费用报销程序。例如:“规定病种”中的慢性肾功能衰竭透析患者,常会伴有高血压、贫血等,但“规定病种”报销范围仅限于慢性肾功能衰竭透析本身所需的复查、治疗费用,而高血压、贫血的治疗费用不纳入规定病种报销范围。
    这又给我们带来一个具体问题:由于杭外各地未实施“规定病种”的软件系统管理,我们只能在普通门诊就诊,而普通门诊常无法区分哪一类检查治疗属于或不属于“规定病种”,而“规定病种”内外检查治疗费用混在一起的发票就不能列入“规定病种”报销,从而影响到“规定病种”政策的落实,会与教职工的希望产生一定的距离。
 
针对以上情况,我们该怎么办?
      省医保中心也在努力提高相关政策软件的覆盖范围,解决这个问题,有政策上的限制,也有技术上的困难,同时这也不仅仅是金华一地的问题,因此,解决这个问题需要一个过程;
我们建议,如果可能,申报“规定病种”的患者,只要条件允许,尽可能转杭州市区省医保定点医疗机构检查治疗;
     “规定病种”患者,如果转到杭州检查治疗确有困难,只能在金华各医院就诊的,一定要对主管医生说明情况(目前金华各医院医生对省医保“规定病种”的相关政策不一定清楚),注意将“规定病种”范围内的检查治疗费用单独开具发票,不要将非规定病种内的各种检查治疗费用与规定病种范围内的检查治疗费用开在一起,否则省医保中心会将发票打回要求重新分开开具,增添麻烦也耽误时间。
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