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规定病种申请表

[日期:2013-05-13] 来源:校医院  作者:校医院 [字体: ]
 审 批 编 号
 
 
 
浙江省省级单位职工基本医疗保险
规定病种诊断证明及门诊治疗建议书
姓    名
 
性别
 
年龄
 
社会保障号
 
单位名称
 
人员类别
 
 
诊    断
 
 
 
 
 
治 疗
建 议
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                         经治医院:          年   月    日
起止时间
 
特约医疗机构   
    省医保定点医疗机构
医院审核意见: (盖章)
 
 
 
 
 
                     年  月   日
省级医疗保险服务中心审批意见:(盖章)
 
 
 
 
 
                   年   月   日
注:1.此建议书使用对象为:各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、重症情感性精神障碍的病人。
2.人员类别:在职、退休。
3.此建议书由二级及以上定点医疗机构经治医师填写,由医院医疗保险管理部门审核盖章后,到省级医疗保险服务中心办理审批,并随带1).病理切片报告或确诊的诊断证明书;2).一张一寸免冠照片;3).浙江省省级单位职工医疗保险证历本、社保卡。
4.审批编号由省级医疗保险服务中心填写。
5.本表由医保中心留存。
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