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大学生参加医保政策宣传5

[日期:2010-11-12] 来源:校医院  作者:校医院 [字体: ]

金华市区城镇居民基本医疗保险门诊统筹
——待遇、就医和结算指南
     为系统地建立门诊统筹制度,减轻参保人员门诊医疗费用负担,在实行特殊病种门诊、慢性病种门诊统筹(报销)的基础上,从2011年1月1日起,实施普通门诊统筹(报销)。
   一、特殊病种门诊(从2008年7月起实施)
    1、 特殊病种为:恶性肿瘤,白血病、再生障碍性贫血,慢性肾功能衰竭,尿毒症患者的透析治疗,器官移植抗排异治疗,血友病。
    2、特殊病种患者需持规定的材料在季度首月的5日至20日向市医保处申报特殊病种门诊报销待遇,从批准的次月起享受特殊(慢性)病种门诊报销待遇。
   3、城镇居民基本医疗保险参保人员,在一个医保年度内符合城镇居民基本医疗保险支付范围的特殊病种门诊医疗费用,按一次住院待遇报销,起付标准为1000元(在校学生和不在校的未成年人起付标准为500元)。
    二、慢性病种门诊(从2009年7月起实施)
    1、慢性病种为:高血压病二期(伴有心、脑、肾并发症之一者),糖尿病(伴有下肢感染或心、肾、脑、眼并发症之一者),肝硬化肝功能失代偿期,慢性活动性肝炎,心功能三级(含)以上,心肌梗塞后(伴有心功能不全、心绞痛、心律失常并发症之一者),慢性肺源性心脏病,顽固性哮喘,慢性支气管炎,椎管内占位性病变,颅内占位性病变,系统性红斑狼疮(伴有心、肾、肝、神经系统并发症之一者),精神病,肺结核(活动期),类风湿性关节炎,重症肌无力,帕金森病,前列腺增生,甲状腺功能亢进,糖尿病合并高血压。
     2、 慢性病种患者需持规定的材料在季度首月的5日至20日向市医保处申报慢性病种门诊报销待遇,从批准的次月起享受慢性病种门诊报销待遇。
     3、缴费满一年的城镇居民基本医疗保险参保人员,符合城镇居民基本医疗保险支付范围的慢性病种门诊医疗费用,由城镇居民基本医疗保险统筹基金按60%比例报销。在一个医疗保险年度内,由城镇居民基本医疗保险统筹基金和个人按比例承担的慢性病种门诊医疗费用的最高限额为2000元。
    三、普通门诊(从2011年1月起实施)
    1、普通门诊是指城镇居民基本医疗保险制度规定的,除上述特殊(慢性)病种以外的门诊和急诊。
    2、符合城镇居民基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用,从城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹资金中支付:500元(含)以内部分,在社区卫生服务中心就医的,按15%的比例支付,在二级(含)以上医疗机构就医的,按10%的比例支付;超过500元部分,在社区卫生服务中心就医的,按30%的比例支付,在二级(含)以上医疗机构就医的,按15%的比例支付。
      在一个医疗保险年度内,由城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹资金与个人按比例承担的普通门诊医疗费用的最高限额为1000元。
      四、就医和费用结算
     1、特殊病种患者可选定2家一级(含)以上医疗机构就诊;慢性病种患者可选定1家社区卫生服务中心和2家一级(含)以上医疗机构就诊,并选定1家定点零售药店购药;参保人员普通门诊可到社区卫生服务中心或二级以上医疗机构就诊。
     2、参保人员普通门诊须持医保IC卡就医结算,特殊(慢性)病种患者须持医保IC卡和市医保处核发的病历处方本就医结算。个人自付部分门诊医疗费用,由定点医疗机构与参保人员结清;城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分门诊医疗费用,定点医疗机构先予记账,定期与市医保处结算。
    3、门诊统筹的药品目录、诊疗项目目录及医保年度等均按市区城镇居民基本医疗保险规定执行。

     注:由于提高住院报销待遇、建立门诊统筹制度,从2011年7月起,城镇居民基本医疗保险筹资标准调整为:在校学生和不在校的未成年人按每人每年210元标准筹集,其中个人缴纳80元,政府补助130元;其它参保对象按每人每年520元标准筹集,其中个人缴纳300元,政府补助220元,直接在市医保处办理参保登记的非市区城镇户籍的成年人个人缴纳480元、未成年人缴纳170元。
     困难家庭学生个人缴费部分由学校的主管政府(含金华开发区管委会)解决;享受最低生活保障人员(除在校学生外)及丧失劳动能力的残疾人个人缴费部分由户籍所在地政府(含金华开发区管委会)解决。
     如果想更详细地了解这项政策,欢迎拨打金华市城镇居民医疗保险咨询电话82050607进行咨询,或者去户籍所在地的街道(乡镇)进行询问。为了您的权益请及时购买城镇居民大额医疗补充保险。 
                                

                                         金华市医疗社会保险处 
                                             二O一O年五月

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